医保工作存在的问题及建议(5篇)

医保工作存在的问题及建议(5篇)医保工作存在的问题及建议　　医保工作中存在的困难和问题　　医保工作中存在的困难和问题近两年来，县医保中心在县委、县政府的领导下，在各级各部门的大力配合下，做了大下面是小编为大家整理的医保工作存在的问题及建议(5篇),供大家参考。

篇一：医保工作存在的问题及建议

　　医保工作中存在的困难和问题

　　医保工作中存在的困难和问题近两年来，县医保中心在县委、县政府的领导下，在各级各部门的大力配合下，做了大量卓有成效的工作，但由于受现行医疗体制、政府财政状况以及其它各方面因素的影响，也存在一定的困难和问题。

　　（一）职工参与统筹面较小，社会化程度不高

　　按基本医疗保险“全面覆盖”的要求，基本医疗保险的参保对象将从财政供给人员、国有企业职工、集体企业职工向城镇个体工商业者、城镇居民、最后拓展到农村群众，但就目前我县基本医疗保险参与统筹的情况来看，财政供给人员全部参

　　与医保统筹，上划单位和国有企业人员参保比例为56.8%，

　　县烟草公司和供电公司直接没有参与。全县没有一家集体企业参与基本医疗保险统筹，城镇个体工商业者、城镇居民和农村群众就更不用说。由于参与统筹面较窄，基本医疗保险统筹金的抗支付风险能力较弱，社会共同参与、共同监管的基本医疗保险体系难以形成，从而进一步影响医保的社会化服务水平和社会保障作用的充分发挥。

　　（二）多种原因导致公共财政实现基本保障支付风险加

　　一是职工老龄化问题进一步凸现，参保人员中危重病人逐年增加，职工住院费用进一步加大，尤其是退休人员住院人

　　数增多、住院费用加大，2005年住院人数中，退休人员住院人数超过住院人员总数的40%，住院发生费用和报销的费用则超过50%；二是医院职工部分工资依靠自找，受利益

　　驱使导致无病查病、小病大治的情况仍然一定程度存在；三是同类药品五花八门，政府对药品价格难以实现宏观管理；四是对参保人员监督不力，导致利用医保卡进行挂靠或冒名住院看病的情况一定程度存在，按照现行医保政策的规定，属于职工医保个人账户只能是参保对象本人使用，但如果监督不力，一张医保卡全家都可以住院看病的话，财政对医保支付的风险状况显而易见；五是药品流通环节的利益分割，转化为财政对医保统筹的支付风险；六是医保工作管理各环节人、财、物的投入也转化为财政的支付风险。正是由于以上几种原因，职工个人出了钱，报销比例也降低了，但财政对医疗保障的支付却依

　　然居高不下，按3%配套，财政每年要拿出720万元，按5%配套则每年要支付近1200万元，而医保启动以前每年公费医疗报销费用不到400万元，与医保启动前的公费医疗相

　　比，财政负担有增无减。

　　三）医保用药价格偏高，医院药品价格和市场药品价格混乱，难以保障参保职工的合法利益

　　此次民主评议，调研组选择40种医保和非医保常规用

　　药进行了抽样对比调查，具有完全可比性的十一种。通过对

　　比，多数医保定点药店药品价格比平价药房药品价格高30%以上，最高的悬殊20倍，如50粒装的哈药总厂生产的阿莫西林胶囊，平价药房的价格仅为每盒4元5角，但到了医保药店价格则是每盒9元，而到了医院则变成了每盒15元7角；免可球蛋白平价药房的售价仅为每支3元5角，

　　但到了

　　医院则成了每支21元；输液用的环丙沙星针剂在普通药店售价每支为1元6角，但到了医院则变成了每支16元。一

　　些所谓的新、奇、特药的药品价差则更大，而且同一种药在不同的医保购药点和医院价格不统一，同一定点单位医保消费与普通消费价格也不统一，导致药品价格混乱。出现这种药价差异的原因主要有以下几个方面：一是同类药品生产厂地太多，批号太多，剂量标准不一，进药渠道不一，导致药品价格失控；二是医药不分的医疗体制，部分医生就药处方而不是就病处方，导致一些所谓新特药价格居高不下；三是医院职工部分工资依靠自找，药品价格剔除流通环节价格因素外，还要进入医院的运行成本，这也是导致药品价格上涨和看病贵的主要原因之一；四是药品流通环节缺乏公平、公正、透明的市场竞争机制；五是药品种类繁多，物价局、卫生局、药品监督局等部门对医药监督管理职能交叉，导致医药监督管理存在盲区；六

　　是定点医疗机构把医保的基本设施投入转化为广大参保对象的消费成本，从而导致在同一个机构同样的药出现医保划价与个人自费不同的价格。

　　（四）住院报销比例太低，参保人员不堪重负

　　2005年全年参与基本医疗保险职工住院人数为477人，发生住院费用为461万元，但报销费用仅为226万元，报销比例只是48.6%，2006年1月至9月报销比例虽有所上升，但报销比例仍不足57%。某乡镇一男教师住院花去3000多元，经过多方周折才报销51元，按他的说法是反赔

　　了本。某乡镇一女教师，跑几趟才找着领导签字住院，住院花

　　去1800多元，但只报销了几十元钱。退休人员公费医疗时报销比例多在90%以上，但实行医保后报销比例多在60%以下。一退休干部住院花费2100多元，只报销了770元，报销比例不足40%；另一退休干部做喉癌切除术，花去48000多元，但只报销了22000元。导致住院报销比例偏低的原因

　　主要有以下几个方面：一是由于县级财政紧张，财政统筹属于

　　低标准配套，按国家规定财政配套部分为职工工资的5%至8%，但我县在刚启动医保时，财政配套仅为3%，由于配

　　套比例低，考虑到支付风险问题，设定的报销比例总体偏低。

　　二是不管在职人员和退休人员住院，医院都要收取一定数额的“起付金”医，保条例中这种规定的初衷，是限制小病大看、小病住院，但对于真正得病需要住院的人来说，却是增加了个人负担的比重。三是主治医生对医保用药目录不熟悉，非目录类药用得较多，导致个人承担费用增加。四是个别医生热衷于所谓新药的使用，而多数新药都没有进入医保用药目录（我县

　　启动医保时所用的医保用药目录是1998年版的，很多新药显然不在目录之列），个人负担部分自然增加。2006年开始使用2005年版的医保目录，这一问题得到初步缓解，报

　　销比例有所上升，但就是这个新目录中许多所谓新药也没有列入，有的药仅改了一下药名价格就升几倍，所以新医保用药目录也只能在短期内适用。五是住院检查费、护理费及其它杂费项目繁多，这些费用中很多是不能报销或者报销比例很低的，所以个人承担的费用也就增加了。六是很多大病患者不熟悉医保政策，不知道用基本医疗保险、大病统筹保险、职工医疗互助三级赔付的方法来弥补个人承担的费用。

　　

篇二：医保工作存在的问题及建议

　　随着群众对卫生服务需求的增长住院患者临床路径的实施使医疗服务规范化标准化患者住院过程中需要检查的内容明显增多导致患者的住院费用增加特别是病情较重的患者住院费用较高明显超出医保协议的人均费用或人均统筹费用一个患者超出了就需要靠几个费用低的患者来平衡

　　关于城镇职工、居民医保在我院工作中的问题和建议

　　一、存在的问题1、城镇职工、居民医保患者转院较多。

　　原因主要为：随着群众对卫生服务需求的增长，住院患者临床路径的实施，使医疗服务规范化、标准化，患者住院过程中需要检查的内容明显增多，导致患者的住院费用增加，特别是病情较重的患者住院费用较高，明显超出医保协议的人均费用或人均统筹费用，一个患者超出了，就需要靠几个费用低的患者来平衡。这样导致医生不敢医治而转院到上级医院医治，这一类患者在我们医院可以用很低的住院费用就可以医治，到了上级医院就需要我院2倍以上的费用才可以医治。如：我院泌尿科的手术（经输尿管镜碎石取石术），在我院费用在5000元左右、而转到州级医院大概需要15000元左右、转到省级医院需要20000多元；神经外科的颅骨修补术，在我院做需要4万左右，而转到省级医院需要6万多元。这样不但给患者造成了很大的负担，也增加医保基金的支出。2、手术患者高质耗材费用较高和重症医学科患者医疗费用较高。

　　例如：神经外科的一例颅骨修补术，其中材料费颅骨网板就需要1万多元；重症医学科一例脑出血患者，每天费用在2000元左右，而转到上级医院的ICU每天就需要7000元左右，这样既增大了患者的负担，也增加医疗基金的支出。3、城镇职工、居民医保2012年2-4月扣款比例过高。

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　　城镇职工医保2-4月共计扣款27573.41元，扣款率为0.2%；城镇居民医保2-4月共计扣款14059.34元，扣款率为0.26%。二、下步工作建议

　　1、建议把使用高质耗材以及重症医学科的患者不计入医保协议的人均费用或人均统筹费用中，使转院患者减少，降低转院率。既控制了医疗保险费用的不合理增长，坚持就近就地住院，逐级转院原则，又减轻了患者的负担。

　　2、建议手术患者高质耗材材料费另计。3、建议对违规扣款金额，适当减少扣款比例。

　　2

　　

　　

篇三：医保工作存在的问题及建议

　　医疗保障制度存在的问题及对策

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　　我国医疗保障制度存在的问题及对策

　　摘要医疗保障制度是否健全和完善，通常是衡量一个国家或地区社会福利水平高低的关键性指标。医疗保障制度不仅涉及医疗供求的双方，而且还涉及医疗保障供应等方面，从而是关系最为复杂的社会保障制度。我国的医疗制度改革走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中交易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的作用。

　　关键词制度经济医疗保障

　　一、我国医疗保障存在的问题：（罗特外事1131学号47）

　　1．保障水平总体不高，人群待遇差距大。在我国农村和城市的人在医疗保障制度的待遇和享受上有着巨大的差别，这与国家政策和地区的经济发展有很大的关系。

　　2．医疗资源分配不均。第一个方面是，医疗资源的分配在城乡之间差距极大。

　　第二个方面是，医疗资源的分配，在阶层之间也存在着巨大的差距。

　　3．政府对医疗的投资不足。从90年代下半期到现在，政府财政投入在全部医疗支出中所占比重仅为15%-18%左右，占GDP不到1%。而发达国家对公共医疗财政投入则占GDP近8%。投入不足的直接后果便是导致医院的方向发生根本的改变，从以“救死扶伤”为职责变为追求收入最大化，最大限度地提供更多、更贵的药品与医疗服务。

　　4．保证可持续性方面不足。（1）统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。（2）医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改的要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。（3）经办服务能力不适应事业的快速发展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区信息化水平低，管理手段落后。二、如何完善政策：（易军外事1131学号18）1.必须根据经济发展水平合理确定医疗保障水平；2．要在医疗保障基本制度框架内探索既灵活多样又能有序转换的多种保障方式；3.要把不断扩大医疗保险覆盖面作为确保可持续发展的重要条件；4.坚持以人为本的方针，规范并强化医疗保险管理；5.以完善管理规范和运行规则为切入点，推进医疗保险和医药卫生体制的配套改革。三、医疗保险的主要措施：(黄政妹老服1132学号36)1.提高封顶线。2.提高住院医疗费报销比例，2010年城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，职工医保政策范围内住院费用报销比例也要有所提高。同时，考虑均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。

　　3.加强医疗保险管理，提高基金使用效率。主要措施：（1）从2010年开始编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。基金结余较多的地区，通过编制“赤字预算”等办法，扩大覆盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余（2）提高医疗保险统筹层次，2011年基本实现市级统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力差的省区，逐步探索实现省级统筹。（3）加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作.（4）改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等，2010年选择部分临床路径明确的疾病进行试点，逐步在有条件的地区推广。

　　4.改进医疗保险服务，方便参保群众。主要措施：一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题。以“一卡通”为重点，完善医疗保险信息系统；推进省内联网结算，尽快实现同省跨城市异地就医直接结算；做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇；充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员。

　　5.要把不断扩大医疗保险覆盖面作为确保可持续发展的重要条件；

　　6.坚持以人为本的方针，规范并强化医疗保险管理；这既符合我国提出的“以人为本”的政策方针，也是现在医院所需的。

　　7.是以完善管理规范和运行规则为切入点，推进医疗保险和医药卫生体制的配套改革。这需要国家的大力推进和医院方面的努力。

　　

　　

篇四：医保工作存在的问题及建议

　　对医保工作的几点建议

　　1．建议提高医保定额标准。随着我院学科带头人的不断引进和先进医疗设备的大量增加，技术力量、诊疗治愈水平日益增强，急危重病人越来越多，住院费用明显上升。2007年1～12月份我院医保定额累计亏损563.59万元，占同期医保病人总费用的8.34%。为此，医院不堪重负。2.建议将1000元以上的特殊医用材料放在医保定额外单独结算。医保病人使用特殊医用材料，往往仅材料费一项的统筹金额就超过了住院定额。3．建议改变医保付费方式。目前实施的医保资金后付制使医院垫付了大量资金，几千万的资金在滚动，影响了医疗机构正常的财务运转，阻碍医院甚至医疗事业发展。改革付费方式，基金先预付部分费用给医院，重病、大病采取实付制，并加快研究单病种付费。4．建议医保中心对各医疗机构历年的超定额费用进行一次决算，避免因时间跨度长，数据量大而影响医疗机构和医保中心双方数据的完整性和准确性，并根据医保基金积余情况，补偿医院历年医保亏损金额。5．建议劳动局信息中心在医保结算系统出现问题时，能及时通知医疗机构，以便医院采取相应措施，减少医患矛盾。6．建议信息中心根据医疗机构的需求开放医保病人信息查询功能。如：特种病、公务员补助余额，住院次数，一年内就诊信息等。7．建议信息中心取消离管科在“在院离休干部”报销时的限制，以方便医院或病人报销。8．建议医保中心统一规定各大医院医保病人门诊和住院发票以及清单的格式（如：药品或项目医保承担比例，起付线，统筹个人自付部分，公务、伤残、社会化补助部分，特种病、公务员补助余额等）。9．建议医保中心提供详细的书面“医保费用结算”单，以便医院汇总分析和财务记帐。10.建议医保中心恢复医保个人帐户金额每半年划拨一次。目前医保个人帐户按月划拨参保人员普遍意见较大，由于每月划拨的时间不固定，给病人就诊带来很大不便。

　　

　　

篇五：医保工作存在的问题及建议

　　关于对医疗保障工作开展情况的意见建议

　　医疗保障工作是关乎民生的大事，近年来医疗保障各项工作都取得了一定成绩，但也还存在一些问题，主要表现在：

　　一是对定点医药机构的监管力度有待加强。二是稽查稽核工作者队伍建设有待加强。三是对基本医疗保障宣传的力度、深度、广度有待加强。因此建议：一要加强宣传引导。要充分利用各种宣传媒介，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策，提升基本医保政策知晓度，提高城乡居民参保意识。二要提升工作质量。进一步简化工作流程，优化服务水平，加强“数字医保”建设，推动“互联网+医保”深入发展，实现医疗、医保、医药信息共享，为群众提供更加优质、更加便捷的医疗保障服务。三要加强工作联动。医保局要加强与卫健局、药

　　监等部门的工作联系和工作联动，形成工作合力，健全完善医疗、医保、医药联动机制，努力使“三医联动”改革进一步向“全联”“深动”推进。

　　四要加强医保监管。持续对定点医药机构开展专项稽核，加大欺诈骗保行为打击力度，及时稳妥解决群众反映的热点、难点问题。加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，探索建立严重违规违纪违法医保“黑名单”制度,促进定点医药机构自我规范。

　　五要加强队伍建设。要加强对稽查稽核工作者的专业培训，加强对医保经办机构人员的教育培训，逐步提高全体医保工作者的业务素质和服务水平。

　　

　　

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